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预防术后恶心呕吐有妙招



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术后恶心呕吐(Postoperativenauseaandvomiting,PONV)曾被认为是术后最难忍受的并发症,平均发生率约为30%,而高危人群的发生率可高达80%。面对如此糟糕的并发症,可否忍一时风平浪静,吐一吐浑身轻松?有没有好办法呢?不急,不急,下面由钟药师带大家一起了解下什么是术后恶心呕吐?哪些是高危人群?哪些药物可以预防术后恶心呕吐?

一、PONV的定义

传统的PONV是指患者在术后麻醉复苏室或术后24h内发生的恶心呕吐,广泛的定义也包括阿片类药物引起的呕吐及出院后因手术而出现的恶心呕吐症状。

二、PONV的不良影响

持续的恶心呕吐不仅会引起患者脱水、电解质紊乱、食管撕裂、伤口裂开出血、吸入性肺炎,也会延长患者住院时间和增加医疗费用。

三、哪些是PONV高危人群?

成年患者中,女性、非吸烟、有PONV史或晕动病史、术后使用阿片类镇痛药是成人发生PONV的四个主要危险因素,每个危险因素是1分,其中总分0~1分属于低危患者,2分属于中危患者,≥3分属于高危患者。女同胞们看完是不是感觉躺枪,无意中就成中高危人群了。

四、预防PONV的药物

话说知己知彼百战百胜,先来看看恶心呕吐的作“怪”机制。呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区化学触发带和孤束核上方,分为神经反射中枢和化学感受器触发带,化学感受器触发带包含了胆碱能受体、多巴胺受体、组胺受体、5-羟色胺(5-HT)受体、神经激肽-1(neurokinin-1,NK-1)受体等多种与恶心呕吐有关的部位,而临床上使用的抗呕吐药物正是作用于上述受体部位发挥作用,因此,预防PONV的药物主要分为以下几类:

1、5-HT3受体拮抗剂:是防治PONV的一线药物,主要作用于中枢化学感应带和胃肠道5-HT3受体,包括昂丹司琼、托烷司琼、格拉司琼、帕洛诺司琼等,推荐手术结束前给药,常见副作用为头痛、眩晕、乏力嗜睡、QT间期延长,其中帕洛诺司琼对QT间期影响最小。

2、糖皮质激素:地塞米松和甲泼尼龙预防PONV作用明显,其作用机制可能与其外周和中枢的抗炎或膜稳定作用有关,其中地塞米松循证依据最充足,也是预防PONV的一线药物,推荐手术开始时给药,单次给药未见相关副作用,但仍可能增加糖尿病患者血糖。

3、丁酰苯类:代表药物氟哌利多,通过拮抗化学受体触发带的多巴胺2(D2)受体,抑制多巴胺对呕吐中枢的刺激,常用于眩晕、运动病、使用阿片类药物、化疗呕吐、偏头痛和PONV所致的呕吐。氟哌利多曾因可能导致QT间期延长和尖端扭转性室速而遭到FDA的黑框警告,但认为此类并发症是时间和剂量依赖的,而小剂量应用于PONV是安全的。非常小剂量(10~15ug/kg)的氟哌利多就具有抗呕吐作用,因此,用于预防PONV,成人推荐剂量为0.~1.25mg,手术结束前给药,增加剂量可增强抗呕吐作用,但也增加发生锥体外系症状、镇静等副作用的风险。氟哌啶醇被推荐为氟哌利多的替代品,推荐0.5~2mg静注或肌注,可在诱导后或手术结束前给药。

4、抗胆碱能药:主要通过下面三条途径产生止吐作用:①阻断毒蕈碱型胆碱受体(M胆碱受体),抑制乙酰胆碱释放发挥作用;②阻断迷走神经和内脏神经传入的冲动;③抑制前庭小脑通路的传导。代表药物为东莨菪碱透皮贴剂,推荐手术前晚或手术开始前2~4h贴上,持续时间可达72h,常见副作用为口干和视力模糊。

5、抗组胺药:代表药物为苯海拉明,建议诱导时给药,推荐剂量为1mg/kg。常见不良反应为镇静、视觉模糊、口干等。

6、苯甲酰胺类:甲氧氯普胺可阻断中枢化学催吐感受区的多巴胺(D2)受体发挥止吐作用,较大剂量时亦作用于5-HT3受体,产生止吐作用。其次可加速胃排空,抑制胃的松弛并抑制呕吐中枢化学感应带,常作为胃动力药和作为肿瘤相关呕吐的辅助治疗。甲氧氯普胺10mg不能有效预防PONV,常需用到每次40~50mg才有效,这么大的剂量也增加了发生锥体外系症状和困倦等不良反应。

7、NK-1受体拮抗剂:P-物质是呕吐传入神经通路中的重要神经递质,主要位于脑最后区的NK-1受体。阿瑞匹坦对NK-1受体具有选择性和高亲和性,通过作用于孤束核和网状结构的NK-1受体,使得P物质无法与NK-1受体结合,阻断恶心呕吐通路的传导,进而发挥止吐作用。术前1~3h口服40mg阿瑞匹坦可有效预防术后48h内PONV的发生。

附表:常用预防PONV药物的使用剂量和时间

五、关于联合用药

5-HT3受体拮抗剂、糖皮质激素和氟哌利多或氟哌啶醇是预防PONV最有效且副作用小的药物,对于低、中危患者可选择一种或两种药物预防,对高危患者可用2~3种药物联合预防。不同作用机制的止吐药物联合使用,可使其止吐作用增加而副作用不增加。如果在三联疗法(如5-HT3受体抑制药、糖皮质激素和氟哌利多或氟哌啶醇)预防后患者仍发生PONV,则在6h内不应重复使用这三类药物,应换用其他止吐药,如果PONV发生在术后6h以后,可重复使用5-HT3受体拮抗剂和氟哌利多或氟哌啶醇,不推荐重复使用地塞米松。

六、小结

看到这里,中高危风险的伙伴们心里是否淡定一些呢,上述药物便是用来减少术后发生恶心呕吐的小妙招,然而,没有一种药物对所有病人都有%的效果,一些非药物的方法也提示具有很好的疗效,如穴位刺激、透皮电神经刺激、生姜等。为了更好的记忆,小编写了几名顺口溜给大家,拿去不谢哟。

预防术后恶心呕吐小妙招

恶心呕吐甚难受,高危人群可预防

预防药物种类多,一线药物属司琼

不同机制可联用,地米使用不重复

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注:文中部分图片来源于网络,版权归原作者所有,在此对图片作者表示感谢!作者:广东省药学医院钟月春

审稿:广东省药学医院李楚云

编辑:广东省药学会中医院医院杨洛萍

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