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透析是一种生活方式对新入透析患者的谈话模



或许,早在数年或者十几年之前,您就已经确诊了慢性肾脏病,肌酐慢慢慢慢的上涨,终于到了这一天,要透析了;

或许,您只是几天前感觉不太舒服,头晕、恶心、没劲,到医院一查,已经尿毒症了;

或许,您是糖尿病、高血压等慢性疾病的老患者了,从心血管内科或者内分泌科被介绍到肾脏病科,也是需要透析了;

或许,您因为一些其他的原因,比如感染、外伤、重大手术、药物副作用,肾脏功能受累,最终被推到了透析室......

凡此种种,总而言之,当您的病情需要血液透析治疗的支持的时候,就是血液净化大夫登场的时候。

谈话,签字,这是必须的手续。

但,这又绝不仅仅是走个过场的事情。

此时的您,面对着陌生的环境、陌生的名词、陌生的治疗方式,一切对您而言都是未知数。

恐惧、焦虑、烦躁、甚至厌世,这都是常见的心理状态。

透析室的大夫跟您的谈话将很大程度上影响您的心情和接受治疗的程度。

一次详尽而又开诚布公的谈话,有可能达到让您欣然接受治疗的目的,对生活重新充满了信心;而如果反之,一次不太完美的谈话,则可能让您心中很多疙瘩无法释怀,甚至影响之后的透析人生。

好的大夫,必然是一个察言观色的高手,您的一举手,一投足,一颦一笑所透露出的心理状况,必然被大夫所抓住,并在谈话中有所照顾。

今天我就记录一次真实的谈话过程,大家感受一下。

患者小L是一名青年女性,农村户口,三年前确诊CKD,血清肌酐左右。门诊治疗坚持了不到两年,肌酐逐渐上升,高昂的治疗费用以及不太满意的治疗效果,促使患者在一年多前选择了放弃治疗,任由病情发展。

来医院的那天是大年初二,过年期间。

实在是熬不过去了,恶心、呕吐、乏力、水肿、劳力性气促,这才来的,否则谁会过年来住院!?

化验检查,血色素掉到了5克,肌酐已经飘到了1+,二氧化碳结合力仅有10左右,严重代谢性酸中毒,还好,没有高血钾。

透析是肯定的,否则,命将不保。

家属推着轮椅把患者推到我办公室的时候,从患者眼神中看到的是漠然、悲伤、绝望,还有一丝丝恐惧。

请坐!我给患者家属搬了把椅子。

大概病史之前已经有所了解,所以,自我介绍后,我直接开门见山:小L,咱自己知道自己的病吧!?之前肯定有大夫已经告诉您需要透析了吧。

得到肯定的答复后,我继续。

小L,首先我得恭喜您,得病赶上好时候了。如果早20年或者30年得病,我可能就不跟您谈这些话了,直接劝您放弃了,因为一、当时透析治疗还不算普及,治疗也不够正规;二、经济上完全承担不起。但是现在,情况就完全不同了,且听我慢慢说来。

可能您对血液透析多少有点了解,但估计您了解的不够详细。我先定个大的调子:血液透析治疗总的来说是安全、有效的治疗方式,您无需过度害怕。很多患者依靠透析治疗长期存活甚至于保持一个很好的生活状态都已成事实。

可以说,血液透析绝对是人类社会发明的一种新的生活方式!因为在血液透析技术成熟之前,没有任何疾病的患者是需要如此长时间的进行定期的门诊治疗的。

然后我跟患者聊了聊她的家乡,问了问她周围是否有长期透析患者的案例。果不其然,就在她们村,就有一位透了三四年的患者,跟她还比较熟识。

聊到这,患者的眼神里的恐惧已经基本看不到了。

我继续:维持性血液透析治疗手段从全世界范围内,真正广泛开展到临床不过四五十年时间,比如美国,是在上个世纪六七十年代开始,通过了一个公法,保证了全美国终末期肾病患者都能够接受透析治疗。这部分内容,在这篇“生死委员会”里写的更为详细。

而我国,虽然起步比国外不算太晚,但血液净化治疗手段大发展也就最近十几二十年时间。尤其最近十年,血液净化治疗的发展速度是几何级数增长的。

为什么透析病人越来越多?一方面,需要透析的患者绝对数量确实在增多;另一方面,也是最主要的一方面,国家医保政策的改善,使得绝大多数患者都能透得起了。

所以,您在经济方面的顾虑,其实有点多余。甚至于,进入透析的患者的经济花费甚至比不透析时花的更少:好多药物可以不用了,另外,大部分治疗都是报销范围之内的,自己负担的绝对金额是比没透析时的花费减少的。

然后,我详细地帮患者算了一笔账,大概估算了一下每年患者需要花费的金钱,得出的数字是2万元左右,平均每月元左右,而这对于这个农村家庭来说,还算是能够负担得起的。

讲到这里,小L的眼睛开始有神了。

继续,话锋一转。

咱光唱红脸了,该说说这透析治疗的并发症什么的了。毕竟,血液透析治疗是一种有创的治疗手段,其过程中,必然会发生一些并发症或者不良反应。

您还没透过析,我先大概给你讲一讲透析治疗的过程和原理吧。

简单地说,血液透析就是把您体内的血液通过某种方式引到体外,然后通过一个叫做透析器的东西,跟透析液发生弥散的反应,将您体内多余的代谢产物如尿素、肌酐什么的清除出去。所以,这是模拟您自己肾脏滤过功能的一种治疗方式,也叫作”人工肾“。

(此处,一定要使用术语,不要担心患者听不懂。)

可以想见,在这个过程中任何一个环节出问题都有可能导致您的不舒服。

这张签字单上写了好多条,我拣几条主要的跟您说说吧。

最常见的不良反应就是透析中的低血压问题,具体原理我不细说,但透析过程中如果您有任何不舒服的症状,如冒冷汗、打瞌睡、没精神什么的,一定要跟我们医生护士讲,别忍着。

也有一部分患者血液越投越高,这也有它自身的原理。我们常规每小时测量一次或两次血压,如果有变化,会采取措施的。

除了血压的变化之外,在透析过程中比较常见的问题还有出凝血的问题。

这什么意思呢?

咱农村过年的时候杀个鸡,杀头猪什么的,把血放出来,一会儿就成了血豆腐了。这是血液在外界环境中发生的凝血反应。人的血液同样如此,这本身是人体自我保护的一种方式。否则如果身体有伤口,血液不能自己凝固,那后果就非常可怕了。

但在血液透析治疗过程中,我们不希望血液发生凝固。所以,我们要使用一些抗凝剂,比较常用的有低分子肝素、普通肝素、阿加曲班、枸橼酸等等。

这就造成了一对矛盾:出血和凝血。

因为每个患者的出凝血状况是个体化而且动态变化的,所以每名患者的抗凝剂使用是不同的。一般的,我们希望达到的目的是既不出血,也不凝血,但总有特殊案例,会发生凝血反应或者出血。

轻度凝血,可能仅仅表现为管路中有一点点血块,治疗还能继续进行,严重凝血,则有可能需要更换管路,增加您的治疗费用,甚至导致一部分血液的丢失,这都是有可能发生的。

出血最常见的包括穿刺或置管部位出血、消化道出血、女性月经量增加、眼底出血、脑出血等等。

每个人的抗凝剂用量都是个体化的,我们会慢慢摸索适合您的抗凝方式和剂量,但首次治疗,我们会根据您的凝血检验指标和体重先试着来。

再有就是所谓的”透析失衡综合征“了。这什么意思呢?

在人体大脑和血液之间有一道所谓的”血脑屏障“,当透析中血液中的尿素浓度快速下降时,脑脊液中的浓度并没有相应的下降,这个时候,就会产生血脑屏障内外的尿素浓度差。水在这种情况下就会逆向地通过血脑屏障,导致轻度的脑水肿。

正是基于这一原因,一般透析患者刚开始都需要一个诱导透析的过程,也就是从短时间开始,逐渐延长透析时长。

今天您第一次透析,我们先透2个小时看看。

这张签字单上还有很多其他的并发症,比如透析中心律失常、肌肉痉挛、透析膜反应等等,我就不一一细说了。

但针对任何一种并发症,我们都是有相应的预案的,这一点请您放心。

谈到这里,看得出来,小L已经对透析治疗有了最基本的认识了,其彷徨和恐惧心理比谈话刚开始时少了许多。等待会患者真正透上析之后,就更不害怕了。

但,最后,还有一句至关重要的话:

您看,您还有没有其他问题?

小L和她爱人面面相觑了几秒钟之后,说:到医院就听医生的,我相信你们。签字吧。

后记

截至今天,小L已经接受了5次透析治疗,血管通路选择的是右侧颈内静脉置管,内瘘尚未建立。今天透析时查房,患者精神头比第一天好了许多,有说有笑的,甚至跟其他患者已经学会管我叫卡哥了。哈哈!

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