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一例特殊透析患者的个案讨论



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编辑:黄庆举、赵静

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《第43篇原创内容》

前几天在一个护长讨论群里,医院的透析科护士长讨论他们中心的一个病例,一个患者经常透析2个小时后出现头痛、呕吐等,尝试了各种方法后,最终解决,后来小编和护长联系,经护长同意和口述,将患者情况整理以供大家参考。以下患者信息为护士长赵静提供:患者XXX,男,56岁,糖尿病史18年,年8月因恶心呕吐医院查血肌酐mmol/L,尿素25mmol/L,诊断为糖尿病肾病V期,给予血液透析治疗,于.1月转入我院继续规律透析,患者来院时端坐呼吸,周身浮肿,身高cm,体重68kg,查体:血压/mmHg,体温36.2℃,呼吸22次/分,脉搏次/分,双下肺湿罗音,腹部膨隆,右下肢浮肿,左下肢截肢。辅助检查:尿素氮24.4mmol/L,肌酐umol/L,PTHpg/mL,血红蛋白g/L,,白蛋白33g/L,钾3.7mmolL,磷1.14mmol/L,钙1.99mmol/L,传染十项均阴性。入院后用近1月时间下调患者干体重,调整降压药物方案,患者血压下降至/80mmHg左右,浮肿消褪,双肺呼吸音清,复查尿素氮21mmol/L,肌酐umol/L,血红蛋白g/L,,白蛋白37.2g/L,钾4.08mmolL,磷1.3mmol/L,钙2.1mmol/L。期间周3次规律透析,每月普通透析10次,使用德朗18P透析器,高通透析2次,使用百特透析器,血液透析滤过1次,使用百特滤器,患者一直病情平稳,精神、睡眠、饮食佳。(以上为患者基础信息)最近3个月左右患者突然无明显诱因透析进行约2小时出现头痛,头痛时血压-/80-mmHg左右,下机后即缓解,后上述症状逐渐加重,头痛剧烈伴呕吐,非喷射性,故患者每次透析均因上述症状提前下机。开始处理时考虑可能为失衡反应,给予降低血流速,更换小面积的透析器(费森FX8),降低透析液流速(),减少脱水量,多次透析各种方法尝试后患者症状仍无缓解,患者每次透析到2小时以后就开始发生症状,拍头,打头,痛苦不堪,然后提前结束透析,静坐20分钟后,患者缓解,仿佛又活过来一般。。。经过科室讨论后考虑目前的思考思路可能不正确,患者是否可能存在首次使用综合征或过敏反应,再次透析时使用了透析器FX8,预冲量ml,上机2小时后患者再次出现剧烈头疼症状,给予地塞米松静推,停超滤,患者无缓解,测血压/mmHg,后头痛难忍,提前1小时30分下机,下机后静坐一会,头疼缓解,血压/92mmHg。护士长结合小组组长医生再次讨论,准备再次尝试加强预冲量,于是患者再次来透析时候,护士提前进行30分钟超滤预冲,增加预冲量至0ml,上机后护士长一直观察患者情况,一小时,二小时,医生也过来了,透析已经2小时20分了,平时这个时候患者就有反应了,这次患者睡的很安稳,护士悄悄问,今天没疼吗,咱们的方案有效果了吗?大家终于松了口气,感觉困扰了许久的问题终于解决。就在大家各自忙碌的过程中,突然听到一声熟悉的哼哼声,完蛋了,又开始了,护士长和医生跑过去,果然,患者又开始拍头打头,看了一下时间,透析了3个小时了,常规治疗后,患者头痛仍旧没有缓解,于是提前50分钟结束透析,静坐后好转。护士长赵静因抖音结识了很多全国各地的透析相关行业老师,建立了2个粉丝交流群和护士长管理群,问题发生后,在我们的护士长讨论群里面讨论,大伙认为目前的处理方向是正确的,可能存在透析器的生物相容性激活RAAS系统引起头痛,考虑可以尝试更换湿膜透析器(医院的透析科护士长,了解情况后快邮了2只湿膜滤器,挺贵的),患者再次来透析时使用了生物相容性更好的湿膜滤器,预冲量0ml,想着可能会好一点,患者上机后护士一直在观察,透析1小时30分患者又开始龇牙咧嘴的哼哼,患者抱着垃圾桶坐着,一边吐,一边拍打着头,对护士长说:“小赵,让大爷安乐死吧,大爷不想活了”。护士长耐心的安抚了患者,自己也备受打击,处理了这么久,到底是那里出了问题,想到患者,本来要泄气的她再次鼓起勇气,准备再尝试,便通知了采购部门进一批醋酸膜透析器,后针对患者情况咨询了秦皇岛的一名在业内很厉害的老师,老师认为目前思路正确,可以尝试一下,这也让她安心了很多,在等待醋酸膜物流的过程中,突然想到了和汕头黄庆举老师(欢迎大家

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